Jika program BPJS Kesehatan dianalogikan sebagai pasien, BPJS Kesehatan saat ini berada di ruang IGD (instalasi gawat darurat) untuk mendapat tindakan segera dan tepat guna agar program ini keluar dari risiko bubar.
Program BPJS Kesehatan seperti tubuh manusia yang sedang sakit, perlu usaha rehabilitasi dan pendekatan holistik agar BPJS kesehatan menjadi sehat, memperjuangkan program ini agar tetap berfungsi mencapai tujuannya.
Penyakit yang diderita BPJS Kesehatan saat ini disebabkan oleh beberapa faktor antara lain
Tunggakan pembayaran kepada faskes (fasilitas kesehatan) iuran peserta yang terlambat dibayar, jika terus berlanjut pihak rumah sakit dapat menurunkan standar layanan
Indikasi klaim yang tidak layak/tidak sesuai aturan akibat permainan oknum dari pihak faskes dan/atau pasien menyebabkan biaya tinggi.
Terjadi antiseleksi kepesertaan, ketika jatuh sakit baru mendaftarkan diri agar diberikan layanan kesehatan. Rendahnya kesadaran gotong royong membayar iuran tepat waktu, banyak biaya yang dikeluarkan dalam promosi agar peserta non-PBI (non Penerima bantuan iuran) terus mengiur disaat sehat.
Mekanisme klaim yang dirasakan rumit, sehingga banyak peserta yang tidak menggunakan manfaat dari program ini, khususnya peserta yang memiliki program asuransi kesehatan di luar BPJS Kesehatan
Alokasi beban kuratif yang sangat besar sehingga tidak cukup tersisa dana untuk upaya preventif dan promosi kesehatan. Terutama bagi peserta PBI yang berada dalam situasi dan lingkungan yang rentan terjangkit penyakit.
Dan yang tak kalah pentingnya adalah tidak digunakannya rekomendasi premi berdasarkan perhitungan Aktuaria saat program ini diluncurkan tahun 2014 sehingga bukan hal yang aneh jika kondisi BPJS Kesehatan saat ini mengalami defisit “by-design”.
Seperti pasien yang terdiagnosa penyakit yang menahun dan kronis, maka akan sulit disembuhkan jika tidak mendapat obat yang tepat dengan dosis yang tepat. Obat dan dokter yang terbaik belum tentu bisa membuat pasien tersebut sembuh, jika tidak diimbangi dengan kesadaran dari diri pasien dan lingkungan sekitarnya yang mendukung pemulihan tersebut. Dimulai dari hal kecil terkait kebiasaan buruk yang dikurangi dan digantikan dengan pola hidup sehat.
BPJS Kesehatan merupakan sebuah program yang dikelola dengan prinsip “managed care”.
Managed care bertujuan untuk mengurangi biaya kesehatan yang tidak relevan melalui berbagai cara, antara lain :
Insentif bagi tenaga medis dan pasien dalam memilih bentuk perawatan yang lebih murah; yaitu sistem kapitasi bagi tenaga medis dan opsi ko-asuransi bagi pasien (contoh: pasien menanggung sebagian dari biaya).
Melakukan evaluasi tindakan dan prosedur layanan medis dan dasar dari tarif INA-CBG’s;
Pengendalian akses layanan kesehatan rawat inap dan lama perawatan;
Pengendalian kerjasama dengan faskes secara ketat;
Pengendalian atas penanganan medis yang berbiaya tinggi.
Jadi secara singkat managed care merupakan program yang memberikan layanan kesehatan dengan biaya yang dikelola secara baik. Mengelola program kesehatan dengan tujuan untuk mencapai keseimbangan antara biaya dan kualitas pelayanan kesehatan merupakan tugas yang sangat kompleks.
Beberapa variabel yang mempengaruhi kualitas dan biaya layanan kesehatan yang belum optimal antara lain:
Distribusi faskes dari sisi jumlah dan kualitas
Ketersediaan jumlah dan jenis obat
Akses pada layanan kesehatan dan mekanisme klaim
Defisit program BPJS kesehatan sejak diluncurkan terus meningkat karena iuran yang ditetapkan tidak seimbang dengan manfaat yang diberikan. Di sisi lain jika iuran tidak dinaikkan, maka kualitas layanan akan turun dan akibatnya yang paling dirugikan adalah peserta yang saat ini sudah tertib membayar iuran.
Seperti halnya suatu sistem yang dilahirkan dalam keadaan yang serba tidak pasti, sudah seharusnya terus menerus berupaya mencari cara untuk menjaga kualitas layanan dan mengendalikan biaya.
Sebagai program asuransi kesehatan terbesar didunia, perlu pemahaman dari semua pihak bahwa program ini membutuhkan waktu dan upaya ekstra untuk mencapai kondisi ideal keseimbangan iuran dan manfaat.
Menaikkan iuran merupakan salah satu cara untuk mengurangi defisit namun risiko defisit masih akan terus membayangi pada tahun-tahun mendatang karena ada 2 kemungkinan yang akan terjadi :
Peserta non-PBI yang sehat berhenti membayar karena iuran tidak terjangkau, jadi tidak terjadi prinsip gotong royong.
Jumlah klaim meningkat dari kelompok non PBI. Saat ini banyak peserta dari kelompok Non-PBI yang membayar premi tapi tidak menggunakan manfaatnya karena perusahaannya juga membelikan program asuransi tambahan. Mayoritas karyawan akan menggunakan program asuransi tambahan terlebih dulu dan hanya sebagian kecil yang menggunakan program BPJS Kesehatan. Karena iuran dinaikkan, besar kemungkinan asuransi tambahan yang saat ini diterima akan dihentikan dan peserta non-PBI ini tidak memiliki pilihan lagi dan akan menggunakan manfaat dari BPJS Kesehatan jika sakit.
Tugas pemerintah tidak semata-mata memastikan program yang dikelola BPJS Kesehatan mencapai tingkat iuran dan layanan seimbang, tapi yang lebih utama adalah bagaimana meningkatkan kesadaran masyarakat pentingnya hidup sehat dimulai dari lingkungan keluarga, lingkungan tempat tinggal dan tempat kerja.
BPJS Kesehatan bukan satu-satunya solusi untuk kembali menjadi sehat, tetapi hanyalah sarana untuk siaga membantu pasien yang sakit akibat faktor eksternal, bukan membantu pasien yang tidak peduli dengan hidup sehat.
IGD
05.09.2019